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戶外採檢門診表
民眾自費檢驗 COVID-19(新冠肺炎核酸檢測)申請表線上填寫
申請人姓名:
證件資料:
證件類型:
身分證
居留證
證件號碼:
申請原因:
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區
工作
出國求學
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境
相關出境適用對象之眷屬
不符合上述適用對象,但有自費採檢需求者,原因(請簡述):
居家隔離/檢疫者,因(國外)親屬身故或重病等社會緊急需求,需外出奔喪或探視
短期商務人士
經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區
工作
出國求學
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境
相關出境適用對象之眷屬
不符合上述適用對象,但有自費採檢需求者,原因(請簡述):
出境資料:
【非出境者免填】
出 境 日 期 :
搭乘航空班機編號:
取得檢驗結果時間需求:
檢驗證明:
中文版
英文版
備註說明:
因上述原因申請自費檢驗COVID-19(新冠肺炎核酸檢測),其相關費用新台幣5,800元, 快速檢驗新台幣7,000元【外國籍人士新台幣8,000元】同意自行負擔。
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