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掛號查詢與取消
戶外採檢門診表
民眾自費檢驗 COVID-19(新冠肺炎核酸檢測)申請表線上填寫
*藍框為必填欄位
申請人姓名:
申請人證件資料:
證件類型:
身分證
居留證
護照號碼
證件號碼:
法定代理人姓名:
法定代理人證件資料:
證件類型:
身分證
居留證
證件號碼:
與申請人關係:
申請原因:
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區
工作
出國求學
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境
相關出境適用對象之眷屬
不符合上述適用對象,但有自費採檢需求者,原因(請簡述):
居家隔離/檢疫者,因(國外)親屬身故或重病等社會緊急需求,需外出奔喪或探視
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區
工作
短期商務人士
出國求學
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境
相關出境適用對象之眷屬
經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意
不符合上述適用對象,但有自費採檢需求者,原因(請簡述):
出境資料:
【非出境者免填】
出 境 日 期 :
搭乘航空班機編號:
取得檢驗結果時間需求:
檢驗證明:
中文版
英文版
其他檢驗證明(自費申請):
日文版(新台幣200元)
夏威夷專案(新台幣200元)
個人自費檢驗資料蒐集處理及利用同意書【不同意免填】
就申請人於民國
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於台北馬偕醫院/淡水馬偕醫院
接受COVID-19自費檢驗資料之個人資料(包括姓名、身分證字號、生日、檢驗結果等資料):
1.
同意於簽署本申請表之日期起算
永久
或
年內(最少一年)
,提供予衛生福利部中央健康保險署 做為載入申請人之
健康存摺、
健保醫療資訊雲端查詢系統 ,
並得於本人醫療需要範圍內予以蒐集、處理或利用。
2.
同意於簽署本申請表之日期起算
永久
或
年內(最少一年)
提供衛生福利部疾病管制署作為相關疫情監測。
申請人已瞭解:不同意提供個人自費檢驗資料對申請自費檢驗並無影響。
如同意提供,就提供之個人資料得依個人資料保護法第3條規定,保留隨時取消本同意書之權利,
並得行使:申請查詢或請求閱覽、製給複製本、補充、更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除等權利。
因上述原因申請自費檢驗COVID-19(新冠肺炎核酸檢測),其相關費用新台幣5,000元, 快速檢驗新台幣7,000元同意自行負擔。
請詳閱:若因出國採檢,應依各國入境規定條件並於規定時間內採檢,勿提早採檢(如要提早採檢,請務必與您的航空公司確認採檢時間)。
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